Счетчик на здоровье

Аудиторы Счетной палаты в конце 2018 года провели анализ исполнения территориальных программ по здравоохранению. Ни один регион не достиг всех установленных критериев качества медицинской помощи. В зависимости от региона уровень достигнутых критериев составляет от 50 до 95,8%, сообщает РБК. 

Среди критериев, непосредственно связанных со здоровьем населения, наибольшее беспокойство аудиторов вызывает уровень младенческой смертности. В 2017 году рост младенческой смертности по отношению к 2016 году зафиксирован в 19 регионах. В Адыгее показатель младенческой смертности увеличился за год на 45,7%, в Мурманской области – на 38,5%, в Новгородской – на 31,8%. 

Еще одной серьезной проблемой, на которую обратили внимание аудиторы, стало отсутствие для многих заболеваний утвержденных стандартов медицинской помощи, в том числе для тех, лечение по которым должно осуществляться бесплатно для пациента через систему обязательного медицинского страхования. Такие распространенные заболевания, как мочекаменная болезнь и цистит не имеют утвержденных стандартов медицинской помощи, что одновременно снижает качество получаемого пациентом лечения и затрудняет работу системы ОМС. 

Полис ОМС  / Youtube.com

Третий тип проблем, на которые указывает Счетная палата, связан с недофинансированием большинством регионов территориальных программ здравоохранения. В 2017 году 56 регионов установили более низкий, чем утвержденный правительством, подушевой норматив финансирования, в 2017 году таких регионов было 52. В результате дефицит финансового обеспечения территориальных программ по итогам прошлого года составил более 81 миллиарда рублей, а на 2018-й – более 65 миллиардов рублей. 

В беседе с «Полит.ру» профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, вице-президент «Общества доказательной медицины» Василий Викторович Власов обсудил результаты аудита Счетной палаты.

Василий Власов

«Очень многие показатели здоровья населения, даже правильнее сказать, большинство показателей здоровья населения являются не столько следствием доступности и качества медицинской помощи, сколько следствием благополучия населения. И как раз показатель младенческой смертности является показателем благополучия населения. В независимости от того, идет ли речь о Нигерии, Лесото, России или Казахстане, начальство пытается решать эту проблему через развитие перинатальных центров и тому подобных шагов. В реальности этот показатель в гораздо большей степени зависит от таких факторов, как качество питания в семье, условия жизни в семье. Но повысить благополучие населения, конечно, значительно сложнее и дороже. 

Если говорить о нашей стране, возможности значительно увеличить выживаемость новорожденных путем улучшения медицинского обеспечения, по моей субъективной оценке, практически исчерпаны. А вот проблемы, связанные с благополучием населения, до сих пор остаются. При этом, конечно, я не могу сказать, что все медицинские проблемы решены, мы же знаем, в каком состоянии у нас находятся больницы, какие проблемы существуют с доступом к бесплатным лекарствам. 

Вообще деятельность Счетной палаты во многом является политизированной, их главная задача заключается в том, чтобы получать, по возможности, не очень отрицательные результаты. Здравоохранение можно пинать, но в тех пределах, которые не будут вызывающим образом указывать на невыполнение указов президента. 

По поводу недофинансирования территориальных программ можно сколько угодно делать удивленное лицо. Но сказал же Дмитрий Анатольевич: «Денег нет, но вы держитесь». Регионы с удовольствием установили бы высокий уровень финансирования здравоохранения, если бы у них были деньги. Счетная палата не может не отметить этой проблемы, но решить ее гораздо сложнее. 

Московский форум-выставка «Москвичам — здоровый образ жизни»  / АГН «Москва» / фото: Зыков Кирилл

Что касается стандартов, то, что на их отсутствие указывает Счетная палата, связано с тем, какие инструменты она использует. Есть такая шутка, что человек, у которого в руках молоток, видит вокруг одни гвозди. Поскольку Счетная палата должна наблюдать за исполнением финансовых законов, они обращают внимание на то, как действуют финансовые документы. Стандарты медицинской помощи — это финансовые документы. 

Двенадцать лет назад, когда предыдущая финансовая начальница Голикова пришла в Минздрав, она поручила своей заместительнице Скворцовой разрабатывать документы, регламентирующие оказание медицинской помощи. На тот момент их было очень мало, правильнее даже сказать, что их вообще не было. Среди этих документов фигурировали и эти стандарты, и в какой-то момент их ввели в федеральный закон. Раз эти документы ввели в закон, Счетная палата указывает на то, что эти стандарты не разрабатываются и не используются достаточно активно. Проблема в том, что стандарты являются только документами планирования. 

В 2011-2012 годах, вспоминая известный анекдот, изменилась концепция. И в течение всего этого времени, речь шла о том, что нам надо содержание медицинской помощи определять другими документами. Которые называются клиническими рекомендациями. И с тех пор, вот вам уже современный анекдот, тянулась бодяга с их включением в федеральный закон. Сегодня Госдума приняла в третьем чтении соответствующий законопроект. Но поскольку там про деньги ничего не написано, Счетная палата и дальше сможет изображать возмущение. 

Заседание Госдумы / duma.gov.ru

В действительности это очень сложная проблема, и она вытекает из политических проблем. Политическая проблема заключается в том, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии с современным состоянием медицинской науки. А идея Российского государства уже 20 лет заключается в создании вертикали власти и введении пронизывающих все сверху донизу жестких регламентов. 

Наше «Общество доказательной медицины» уже тогда обращало внимание на нелепость этой ситуации. Как будто если регламентировать для сапожника количество стежков и количество и качества кожи, это гарантирует производство качественной обуви. Клинические рекомендации – это документы, которые, в первую очередь, помогают принимать решения в отношении больного. Что, когда лучше делать, чему отдавать предпочтение, там речь идет о решениях, а не об однозначных приказах. Конечно, люди, которые писали стандарты, старались не выглядеть совсем идиотами, поэтому там встречаются такие фразы, как: «Лекарство A применяется у каждого десятого пациента, лекарство B применяется у каждого двадцатого пациента, лекарство C принимает каждый пациент». Но и такие слегка смягченные формулировки могут приводить к тому, что конкретному пациенту для статистики выписывается не нужное ему лекарство. Порядок принятия решения в отношении конкретного пациента стандарты не описывают. 

Поскольку партия и правительство призывают нас быть конструктивными и позитивными, могу сказать, что несмотря на кажущееся безумие нашей системы в каждый текущий момент можно обнаружить некоторые сдвиги, которые дают надежду на светлое будущее. И к таким сдвигам я бы отнес клинические рекомендации, направленные на то, что делают врачи. Потому что стандарты не были направлены на предписание того, что нужно делать».